间变星形细胞瘤,3级,归于高级别胶质瘤,恶性度很高;星型细胞瘤,2级,是不是恶性度相对低一些呢?某些星型细胞瘤,恶性度很高,需要按照4级的胶质瘤进行治疗!一些医院脑肿瘤的病理都是基于2016年发布的WHO中枢神经系统肿瘤分类第 4 版修订版,其后中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟(cIMPACTNOW) 定期根据医生的临床分析进行更新,新的病理标准,也就是第5版的分类已经于2021年6月29日发布。一、IDH野生型的星型细胞瘤,不管普通病理报告是2级还是3级,如果有以下几项“基因检测”的结果,可以直接诊断为“胶质母细胞瘤”:EGFR扩增,或染色体+7/-10,或TERT启动子突变二、若病理类型为WHO 2-3级的IDH突变型弥漫星形胶质细胞瘤,如果有CDKN2A/B纯合缺失,即便没有微血管增生或坏死,也提示预后相对较差,要诊断为“星形细胞瘤,IDH突变型,WHO 4级”同样提示我们,只要是星型细胞瘤,即便是2级的星型细胞瘤,不管是IDH是野生型还是突变型,一定要做“基因检测”!结果将影响后续整个治疗方案!
(一)病理类型为WHO 2-3级(老版的II/III级)的IDH野生型弥漫星形胶质细胞瘤,若出现EGFR基因扩增、7号染色体扩增和10号染色体缺失或携带TERT启动子突变任意一项则提示预后较差,可以直接诊断为胶质母细胞瘤,WHO 4级; (二)若病理类型为WHO 2-3级(老版的II/III级)的IDH突变型弥漫星形胶质细胞瘤,如果有CDKN2A/B纯合缺失,即便没有微血管增生或坏死,也提示预后相对较差,要诊断为“星形细胞瘤,IDH突变型,4级”。 (三)病理类型为WHO II级的IDH野生型/H3野生型的弥漫性胶质瘤,若出现BRAF V600E、FGFR1变异、MYB/MYBL1重排,则提示预后较好。
对即将接受放射治疗的患者以及他的家属,最想知道的无怪乎三个问题,放疗能做到什么效果,放疗又有什么副反应,什么时候能做上放疗。今天我们来谈一谈放疗的副反应。大家日常都会受到辐射,微波炉、电视、电脑、电冰
胶质母细胞瘤主要治疗方法是手术、放疗和替莫唑胺化疗,而“电场”逐渐成为了一个新的选择!不管是美国的NCCN指南,还是国家卫健委的2019版胶质瘤诊疗规范,都推荐胶质母细胞瘤选择电场治疗!不提美国指南,看看我国的规范吧!首先,新诊断的胶质母细胞瘤的治疗建议:下面是复发胶质母细胞瘤的治疗建议:可见,电场已经是和放疗、替莫唑胺并列的一种治疗方法了!那么,为什么推荐电场治疗?必须要介绍一个改变胶质母细胞瘤治疗的牛人了!Stupp教授!最常用的替莫唑胺的用法,就是他研究的!——放疗期间连续口服42天替莫唑胺,然后每28天口服5天替莫唑胺!医生们挂在嘴边的“Stupp研究”的Stupp!电场可以在胶质母细胞瘤中发挥的良好的治疗作用,也是Stupp教授的研究!Stupp先主持了EF-11研究,显示电场延长了复发的胶质母细胞瘤生存时间!又主持了EF-14研究,显示电场与放化疗联合,显著延长了新诊断胶质母细胞瘤的生存时间!(中位生存时间延长了8个月!30%的病人能够活到5年)两个研究的结果得到了全世界的关注!电场治疗的原理英文名称为TTFields,也就是Tumor Treating Fields,国内简称TTF。通过连接在头部的4处传感器提供低密度、可变化、频率为200千赫的肿瘤治疗电场,可在癌细胞分裂过程中吸引和排斥带电荷的蛋白质,作用于增殖癌细胞的微管蛋白,干扰肿瘤细胞有丝分裂,使受影响的癌细胞凋亡并抑制肿瘤生长。电场需要持续佩戴!电场的强度并不高,对正常脑组织没有伤害,为了形成一个稳定的治疗电场,并保证电场中对肿瘤的持续作用,每天尽可能持续应用电场,每天至少穿戴18小时。研究显示,每天应用电场治疗>20小时,疗效最好!药物可能不敏感,可能会耐药;放疗有剂量的限制,剂量高了可能导致放射性脑损伤,剂量低了无法控制肿瘤;而电场,相对来说,避免了放化疗的一些弱点,利用自身的优点,在放化疗之外,增加了疗效!电场是一种非常方便的治疗!替莫唑胺,或者其他化疗药物、靶向药物,多多少少都有一些副反应,有的病人愿意用,有的不愿意;放疗,需要一个大型机器,总有人觉得可怕! 虽然放疗其实不可怕……而电场,主要副反应其实就是贴片与皮肤接触所出现的发热、皮疹等,副反应很轻!电场的应用也非常便捷!平时佩戴放在衣兜里就可以!虽然头上有贴片,可能不太好看(戴个帽子呗!),但是确实很方便!电场佩戴效果图:简单科普一下电场!希望大家对这个新的治疗方法有所了解!让我们为提高胶质母细胞瘤治疗效果一起努力!
这些关于放疗的问题很常见与手术的“直接切除”和化疗的“输液”相比,对放疗的误解比了解更多!1.“我们不是放射科……”据说每个放疗科医生都无奈地说过这句话。“放射治疗”简称“放疗”,负责实施的科室叫做“放射治疗科”,负责肿瘤和某些良性病的治疗。切记,“看片子和写报告”那个叫做“放射科”。2.“放疗不是烤电”“你说放疗我不懂,但是烤电我知道……”。“烤电”虽然很通俗易懂,但是这个说法并不确切。而所谓的“粒子、伽马刀、X-刀、TOMO刀……”的都是放疗的一种。放疗就是通过直线加速器等大型医疗设备产生的X射线、γ射线、带电粒子等治疗肿瘤。而广义上的放射治疗既包括了“粒子”,又包括了核医学科的“同位素内照射治疗”。3.“放疗危害大吗?”没有必要过度担心放疗对正常身体的危害。放疗是一项局部治疗,而且技术发展迅速,非常精确,甚至以零点几毫米的误差计算。精确的放疗可以在给予肿瘤最大杀伤的同时,对周围正常组织进行最大限度的保护。常见的毒副反应主要发生在放疗区域内,通常反应也不会很重。那么“放疗会掉头发吗?”——如果放不到头部,就不会出现脱发。4.“医生怎么不亲自放疗?”放射治疗的具体实施过程与手术不同,与内科治疗相近,是由一个团队完成。放疗的准备阶段由医生完成,并负责给计划“开处方”,需要多大的剂量,这也是最关键的步骤。计划由物理师通过计算机进行运算(也就是计划系统),再由医生审核并通过。上面提到,放射治疗是通过直线加速器产生的射线照射肿瘤,所以实际上是射线在具体治疗肿瘤,类似药物。在治疗期间,由技师摆位置、操作机器,加速器按照计算机设定的程序产生射线治疗肿瘤。技师类似于病房的护士,像给患者输液一样,操作机器。简而言之,放疗治疗肿瘤就好比用“导弹消灭敌人”。放疗科医生——指挥官放疗科物理师——参谋技师——武器操作员直线加速器——发射平台+雷达制导高能放射线——导弹5.“放疗还是手术好?”放疗与手术适用于肿瘤的不同阶段,对不同种类的肿瘤也各有优势。对于很多的早期肿瘤,如喉癌、肺癌、食管癌等,单纯应用放疗可以达到手术切除相同的疗效;而中晚期的肿瘤,可以通过“术前放疗”缩小肿瘤,提高手术切除率,也可以通过“术后放疗”照射手术区域,增加手术的疗效;而对于鼻咽癌来说,放疗是最主要的治疗方法,一般不做手术。6.那些放疗的名词放射治疗实施需要两个条件——直线加速器和它所产生的高能射线。不管“伽马刀、X-刀、TOMO刀”,还是“适形放疗、调强放疗”,都是通过直线加速器产生的高能射线杀掉肿瘤。现代放疗的优势——精确,适形,剂量均匀。精确,治疗的区域在受到照射范围内,而周围的正常组织得到保护;适形,照射的区域与要治疗的范围形状一致,减少射线对身体正常组织的伤害; 均匀,治疗区域内的剂量均匀分布,避免部分区域剂量过高导致副反应较重,也避免治疗欠量,影响疗效。
放疗,通过放射线进行治疗! 所以首先声明,医生不是超人,不会产生射线! 所以,放疗,实际上是通过“加速器”产生的射线治疗肿瘤! 要做精确的放疗,那么在放疗前有几个程序必须要走: 做膜、定位、画靶区
自从在好大夫网站开通网络咨询之后,总有一些病友或者家属咨询的时候提到“TOMO刀”怎样怎样,每次碰到这种问题,我都很无奈的告诉他们:可以说“TOMO”。可以说“Tomotherapy”,也可以说“螺旋断层放疗”和“断层调强放疗”,但是千万不要在我跟前提“TOMO刀”!因为“TOMO刀”是一种错误的叫法!关于“TOMO”,英文全称TomoTherapySystem,生产厂家为Accuray,中国大陆目前有两代机型,分别为“Hi-Art”和“TomoHD”。中国人民解放军总医院放疗科是大陆第一家引入TomoTherapy系统的科室,不仅仅是第1台“Hi-Art”,而且还有大陆第1台“TomoHD”!由于我院是国内顶尖的综合医院,在全身各部位肿瘤上都积累了大量的一手的临床经验!我们科室也是Accuray国内的培训基地。所以我们会做规范化的治疗,当然也会说规范化的语言。大陆第1例应用“TomoHD”治疗的病例恰恰是我的一位鼻咽癌病人!我在好大夫网站上的照片,在第1次治疗前我在机器前的留影!TomoTherapy 的中文叫法,复杂的说法是“螺旋断层调强放疗”,北京物价局的收费定的是“断层调强放疗”!这个链接就是公司官网对TOMO的介绍 https://www.accuray.com/tomotherapy/。从官网上看,没有出现“Knife”,也就是“刀”这个词!可是为什么还有很多人会咨询“TOMO刀”?只是大家习惯了“伽马刀”这种说法,其后很多医院宣传时,为了突出放疗,宣传“X刀”,有了这个习惯,总觉得放疗的效果不如手术,于是新设备推荐的时候,都习惯加个“刀”字!于是有了“TOMO刀”、“质子刀”!TomoTherapy 是最高级的调强放疗,而“刀”则是另外一种放疗技术!两者有很多不同!拜托各位病友和家属,千万不要向我们咨询“TOMO刀”!听着这种说法,我们301的医生真的很难受!
部分低级别胶质瘤、所有高级别胶质瘤术后需要行放疗,很多医生,包括我,建有一个基因检测的结果。(当然,分子检测,这几个字比基因检测更恰当,只是不如基因检测那么简单易懂)很多病人、家属甚至很多医生都在问,既然有病理结果了,还有必要做基因检测吗?在解答这个问题之前,先介绍一下胶质瘤手术后至开始放疗大概的流程:胶质瘤手术→→→术后病理结果→→→放疗科接诊→→→放疗定位、做计划→→→开始放疗目前的指南推荐高级别胶质瘤,也就是III-IV级,手术之后4-6周内开始放疗;低级别胶质瘤一般术后3个月复查,但是现在也建议尽快开始放疗,疗效最佳。也就是说,手术之后算上复查的时间,有些病人需要更早的开始放疗。基因检测的主要原因:让医生、病人及家属更好判断肿瘤恶性程度!病人和家属都想早点开始放疗,但是大医院不管是外科医生还是放疗医生,手里的病人都很多,等待放疗的病人也很多,什么样的病人需要加急呢?术后病理是基础。在这个报告里会写明胶质瘤具体分级,也初步写明IDH的状态。加上手术医生的手术记录,我会初步判断肿瘤的恶性程度,适当加快一些病人的速度。但是,放疗前的影像学检查中,会遇到有的病人手术之后很快就复发了,或者放疗期间、放疗后肿瘤较快的复发。而基因检测就是一个更好判断肿瘤恶性程度的工具!胶质瘤主要的检测指标包括IDH、1p/19q、MGMT、TERT。IDH术后病理报告里就有IDH的状态。IDH分为IDH1和IDH2。IDH1或IDH2基因突变多存在于低级别胶质瘤,在高级别胶质瘤中有大概25%。IDH1或IDH2任一基因突变提示低风险,也就是要比没有突变的恶性度相对要低。手术后的病理报告会有IDH(+)这样的描述,但是并不代表就是IDH突变,IDH的状态以基因检测的结果为准!临床上经常遇到免疫组化结果是IDH(+),但是基因检测结果是IDH野生型,那就代表恶性度更高,甚至初步印象是WHO2级的胶质瘤,会按照WHO4级的胶质母细胞进行治疗。举个例子:IDH突变的WHO2级星型细胞瘤,术后治疗方案是放疗+放疗后替莫唑胺化疗,放疗的靶区小,剂量通常<60Gy;而IDH野生型的WHO2级星型细胞瘤,通常的术后治疗方案是放疗+放疗期间替莫唑胺化疗+放疗后替莫唑胺化疗,放疗的靶区相对要大一些,剂量通常60Gy。1p/19q术后病理报告里一般没有其状态,需要加做。在低级别胶质瘤里意义非常大!1p和19q是两个染色体的的名字,如果这两个染色体的结果均是缺失,会认定为“联合缺失”。如果是II级的胶质瘤,1p和19q联合缺失,提示病理类型为少突胶质细胞瘤。少突胶质细胞瘤比星形细胞瘤恶性度低,生存期长,对放化疗更敏感。MGMT术后病理报告里有,但是不能够完全显示这个指标的意义。替莫唑胺是胶质瘤术后最主要,也是非常重要的化疗药物。MGMT甲基化的患者倾向于从替莫唑胺化疗中获益。简单来说,同样是胶质母细胞瘤,MGMT甲基化的患者吃替莫唑胺的效果要更优于没有甲基化者;但是,没有MGMT甲基化的患者并不代表不能吃替莫唑胺,治疗结果显示,这些患者吃替莫唑胺,同样优于没有吃替莫唑胺的患者。常规术后病理报告,免疫组化里有一个MGMT,这个指标如果有数字的结果,基本代表MGMT没有甲基化。而没有数字,或者表示为(-),并不代表MGMT有甲基化。MGMT必要通过分子检测才能知道到底有没有甲基化!TERTTERT基因突变状态,也是判断肿瘤恶性程度的指标之一,通常需要结合IDH状态。胶质母细胞瘤,IDH没有突变的患者,TERT不管是否突变均提示预后不良;少突胶质细胞,如果IDH和TERT同时突变,提示肿瘤恶性度相对较低。如果无TERT、IDH突变,又无1p和19q缺失,这类胶质瘤恶性程度非常高,简称为三阴性胶质瘤。列举几个我平时会关注的几个基因检测指标:BRAF:用来协助儿童或青少年胶质瘤的诊断,指导未来靶向治疗;EGFR:表达的患者恶性度较高,指导未来靶向治疗;H3-K27M:脑干胶质瘤预后指标;PIK3CA:指导未来靶向治疗,国外会考虑应用依维莫司,国内很少用;PDGFR、KIT、FGFR:指导抗血管靶向治疗。如果IDH没有突变的星形细胞瘤,EGFR异常,或者TERT突变,可以直接诊断为胶质母细胞瘤。还有其它指标,不一一列举。通过以上的介绍可见,基因检测不仅仅是几个数据,为诊断和治疗方案提供参考,我认为也能够解答一些疑问,比如什么样的病人会复发早?什么样的病人需要尽快放疗?什么样的病人可能活的更久?等等!以上仅为面向病人及家属的科普内容!
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放射性口腔黏膜炎是头颈部放疗期间最常见的并发症之一,常表现为口腔黏膜充血、糜烂、溃疡等,出现疼痛影响进食。1.只有照射到口腔才有可能出现;选择先进的放疗技术,优化放疗计划,可以尽可能减少口腔剂量;2.口腔卫生软毛牙刷刷牙、每日淡盐水或者生理盐水漱口;3.禁食刺激性食物,戒烟戒酒;4.增强营养;1.仅有充血或者疼痛不需要特殊的药物治疗,可以继续口腔清洁;2.出现明显红斑,伴有疼痛,但不影响进食可选择口腔凝胶涂抹,或者康复新液、碳酸氢钠溶液漱口等;3.溃疡,疼痛,影响进食止痛药,口腔凝胶涂抹,加强营养;如有感染,做咽拭子,根据结果选择抗生素。建议应用鼻饲管进食,而不是采用输液的方式。鼻饲管进食可以持续利用肠道吸收营养,有利于将来恢复正常饮食;短期内输液是可以的,但是时间长会损伤肝肾功能,而且造成肠道菌群紊乱,影响全身状态!